| Boli transmise in timpul nasterii |
 Sarcina este o etapa importanta in viata oricarei femei, iar consecintele modului in care se desfasoara sunt de lunga durata. Una din investigatiile de rutina este analizarea secretiei vaginale. Prezenta germenilor patogeni in vaginul gravidelor care se apropie de momentul nasterii este considerata de mult timp un important factor predictiv al infectiilor postpartum si postabortum la lauza si nou-nascut. Din acest motiv se recolteaza de rutina secretii vaginale si de pe col de la toate gravidele care se interneaza pentru nastere, amenintare de nastere prematura si amenintare de avort. Odata cu descoperirea si utilizarea pe scara larga a antibioticelor au aparut si autotratamentele abuzive sau incorecte. Folosirea antibioticelor in doze insuficiente ca valoare sau ca timp de administrare a dus la selectarea de tulpini rezistente la din ce in ce mai multe substante. Identificarea unor microorganisme patogene in secretia vaginala arata riscul ca aceste femei cu sistemul imunitar fiziologic deprimat sa faca corioamniotite, infectii genitale, mamare sau sistemice perinatale. Daca in mod normal biocenoza vaginala are un echilibru propriu, in sarcina chiar si germeni comensali se pot multiplica si deveni invazivi. Din primele ore de viata nou-nascutul steril incepe sa fie colonizat de bacterii. El nu are un sistem imunitar competent in momentul nasterii, apararea bazandu-se mai mult pe anticorpii primiti de la mama. Maturarea sistemului imunitar se face in cateva luni, fapt influentat si de prematuritate. La aceasta varsta conteaza mult cantitatea si patogenia germenilor cu care intra in contact. Majoritatea infectilor neonatale sunt infectii materno-fetale si un numar mic sunt infectii nozocomiale. In timpul portajului vaginal nou-nascutii intra in contact direct cu flora de la acest nivel. Exista si cazuri de nasteri prin operatie cezariana in care mama este purtatoare si copilul se infecteaza cu un anumit microorganism. Se pare ca infectiile genitale au un rol in determinarea nasterii, mai ales la cele premature. Prematuritatea se asociaza cu multiple infectii, dar pe primele frotiuri sunt identificati germeni care in prealabil au fost izolati si la mama. Corioamniotitele se asociaza , de asemeni, cu nasteri premature. Flora vaginala reprezinta totalitatea microorganismelor din vagin. La femeia sanatoasa microorganismele interactioneaza mentinand un echilibru intre speciile care colonizeaza in mod normal vaginul si formand un sistem autoreglabil. Daca o noua specie apare in sistem, tendinta acestuia este de a nu permite dezvoltarea acesteia in detrimentul celor preexistente. Cand numarul germenilor nou aparuti este mic si cand exista conditii ecologice foarte variabile, aceste specii nu se pot adapta si dispar. Daca numarul de micoorganisme este suficient de mare sau conditiile abiotice nu duc la exterminarea lor, acestea se vor inmulti cu consecinte radicale pentru unele specii. Prin climatul progestativ predominant , sarcina apare ca fenomen predispozant in 30% din micozele vaginale. Datorita imunitatii locale si generale scazute, gravida va avea susceptibilitate crescuta la contactarea si dezvoltarea infectiilor locale. Importanta deosebita pe care o au infectiile vaginale la gavida la termen este data de posibilitatea de a se transmite la copil in timpul nasterii. Alte consecinte ar mai fi: crestarea incidentei rupturii premature a membranelor, a hemoragiilor mici intermitente, a infectii urinare ascendente, a endometritelor dupa nastere. La nou nascut, sepsisul cu debut precoce,in care este incrimanata transmiterea de la mama la copil are cel mai frecvent ca etiologie : streptococul β hemolitic de grup B. Alte afectiuni care pot apare la copil imediat dupa nastere sunt: meningita bacteriana, otita medie supuranta,enterite grave neonatale, infectii urinare neonatale, osteomielita, infectii cutanate, oftalmia (gonococica, cu Chlamydia sau Pseudomonas aeruginosa),boala incliziunilor citomegalice, infectia HIV,sifilisul congenital, toxoplasmoza congenitala. Aceste infectii au consecinte grave la nou nascut, de aceea prevenirea transmiterii lor cat si depistarea precoce prezinta o importanta deosebita. Fiziologia aparatului genital este dependenta de multiplii factori hormonali si parahomonali, activitatea normala presupunand integritatea anatomica si functionala a sistemului nervos central si a sistemului endocrin, precum si aparatului genital in sine. Modificarile organismului matern in sarcina sunt sistemice, psihice, endocrine si ale aparatului genital. Progesteronul este hormonul central in sarcina. Este secretat in sarcina incipienta de corpul galben, dupa saptamana a VIII-a sinteza sa fiind preluata de placenta. Modificarile organelor genitale sunt influentate de estrogeni, progesteron si HPL. Uterul creste in volum si greutata, intreg tractul genital se modifica. Secretia vaginala este mai abundenta. Vaginul devine mai lung, mai larg si mai elastic prin hipertofierea fibrelor musculare. Expulzia fatului presupune trecerea acestuia si prin vagin, fapt care duce la contactul tegumentului acestuia cu flora vaginala a mamei, prezentand risc de infectare cu germeni patogeni situati la acest nivel. Vaginul este una din zonele anatomice permanent colonizate de microorganisme. Populatia microbiala a vaginului este foarte diversa si influentata de factori hormonali. Filmul bacterian contine peste 50 de specii a caror existenta face ca mediul vaginal sa fie complex si in permanenta schimbare. Biofilmul este constituit din organisme dispuse in unul sau mai multe straturi, inconjurate de materie bacteriana sau secretata de gazda, in special polizaharide , avand o structura invariabil aderenta la suprafata vaginului. Primul pas in constituirea biofilmului il reprezinta depunerea la suprafata celulelor a peliculei de lichid fiziologic vaginal. Celulele epiteliale vaginale sunt invelite intr-o pelicula de lichid cu rol vital in intretinerea mediului , care contine mucopolizaharide , glicoproteine si alte substante care atrag microorganismele. Cele mai intalnite in flora normala sunt: lactobacili, streptococi , S. Epidermitis, Enterococcus, Gardnerella, Mycoplasma, Ureaplasma si bacterii anaerobe. Aceste bacterii traiesc in simbioza cu organismul uman, fara a-i face rau. Germenii comensali intra in competitie cu patogenii, prevenind colonizarea cu acestia si pot fi 1.000.000 microorganisme /g de secretie. Bacilul Doderline are un rol important in mentinerea pH-ului vaginal si a florei acestuia conferind un grad de protectie impotriva patogenilor. Secretia normala este de culoare albicioasa, groasa ca laptele batut, cu reactie foarte acida. Secretia patologica este usor acida, uneori alcalina, galbena sau verzuie, fluida sau aerata, uneori spumoasa. Bacilii Doderline, bacili lungi grosi si imobili, gram pozitivi. Proprietatea fiziologica fundamentala este de a transforma hidratii de carbon in acid lactic. Numele lui vine de la lacto =lapte, bacillus=tija, acidophilus = iubitor de acid. In timpul nasterii vaginale, copilul se poate contamina cu Streptococ β hemolitic de grup B ducand la febra, sepsis, meningita, pneumonie cu o rata a mortalitatii mare. Factori de risc cert de infectie a nou-nascutului in cazul femeilor insarcinate infectate cu streptococ β hemolitic de grup B sunt : travaliul prematur, ruptura prematura a membranelor, existenta in antecedente a unui copil cu infectie streptococica B, febra in timpul travaliului, multiparitatea. In cazul acestor femei se recomanda tratament cu antibiotice pentru a preveni transmiterea la copil cu penicilina, cefalosporine, eritromicina. De cele mai multe ori este suficient tratamentul local cu unguente. Neisseria gonorrhoeae se poate gasi la nivelul mucaselor genitale. Nu exista imunitate postinfectioasa si astfel apar infectii repertate. Unele paciente sunt asimptomatice. Exista tulpini rezistente la antibiotice. In functie de calea de transmitere gonococul se ataseaza de mucoase genito-urinare, oculara, rectala, faringiana si produce local o supuratie acuta. In timp se produce o invazie tisulara cu instalarea unor fenomele inflamatorii cronice, in cazurile netratate. La femei gonoreea se localizeaza endocervical, la nivelul uretrei, vaginului, glandelor Bartholin, trompelor uterine-pot duce la sterilitate. Daca mama are gonoree si copilul se naste pe cale vaginala poate aparea oftalmia gonococica.Pentru tulpinile sensibile se poate utiliza penicilina. Ca alternativa se poate folosi: spectinomicina, ceftriaxona. Este necesar tratamentul partenerilor sexuali. Chlamydiile sunt bacterii gram negative, strict parazite, nu pe pot replica in afara celulei, imobile, care se multiplica in citoplasma celulelor gazda. Chlamydiile difera de virusuri si pot fi incadrate printre bacterii. C.trachomatis produce infectii conjunctivale si genitale numai la om. Infectia subclinica este regula, boala reprezentand o eventualitate mai rara in cazul gazdelor naturale. Simptomatologia in infectia cu C. trachomatis, atunci cand exista, implica: scurgeri sau sangerari vaginale neobisnute, dureri abdominale, dispaneurie, febra, disurie, imperiozitate mictionala. Determina: trachom (conjunctivita) care poate fi cauza de orbire, conjunctivita cu incluzii, uretrite negonococice, salpingite, cervicite, artrita reactiva, pneumonii la copil si limfogranulom venerian. Salpingitele repetate sunt o cauza importanta a infertilitatii secundare si reprezinta un risc important pentru sarcinile extrauterine. Cervicita chlamydiana este caracterizata de secretie mucopurulenta, eritem, inflamatie. Poate fi transmisa prin sex vaginal, anal sau oral si de la mama la copil in timpul nasterii vaginale. Femeile infectate cu Chlamydia sunt de 5 ori mai susceptibile de a fi infectate cu HIV, daca sunt expuse. Se pot administra tetraciclina, doxiciclina sau macrolide. In infectiie transmise sexual cu C. trachomatis este de electie azitromocina. Nu exista vaccin. Infectiile care apar in timpul sarcinii, fie infectii unice, fie infectii recidivante, produc un stress asupra organismului matern si mai ales daca sunt in ultimul trimestru, duc la scurtarea gestatiei in medie cu 1-2 saptamani. Intr-un studiu retrospectiv pe 1439 cazuri evaluate intr-o perioada de 6 luni, in 30,5% s-a observat ca femeile care nasc la 37-38 de saptamani, desi la limita inferioara a normalului, prezinta cel putin 1 episod de infectie pe parcursul sarcinii sau 1 microorganism patogen sau oportunist patogen in secretiile vaginale. La o nastere fara complicatii durata de spitalizare este cel mai frecvent de 3-4 zile, existand si cazuri de externari dupa 1-2 zile . In prezenta infectiilor durata de spitalizare este imprevizibila crescand la nou-nascutii la termen la 7-20 de zile, iar la prematuri poate ajunge la 70-96 de zile. In toate cazurile de nastere prematura evaluate au fost implicati germeni patogeni sau oportunisti patogeni care au determinat infectii. In unele cazuri infectiile au aparut doar la nou-nascuti, in altele au aparut si la nou-nascuti si la mama. Datorita sistemului imunitar incomplet format, copiii au facut infectii si cu germeni apartinand florei normale pentru mama. Gravidele care au contactat o infectie genitala in ultimele saptamani de sarcina prezinta risc crescut de a transmite fatului microorganismului indiferent daca infectia este in tratament sau negativata recent. Acest risc creste daca infectia este acuta si netratata. Pentru germenii cu tropism vaginal si pe col riscul de transmitere este usor crescut in cazul nasterilor spontane. Infectiile din timpul sarcinii duc frecvent la scurtarea perioadei de gestatie. Infectiile antepartum se asociaza in cazurile analizate, cu o greutate usor scazuta in 23% din cazuri.Infectiile genitale care se complica cu corioamniotita sunt insotite de evacuarea produsului de conceptie, fie ca acesta este viu sau mort si indiferent de varsta sarcinii. In concluzie, rolul infectiilor genitale antepartum este important in prematuritate, atat prin germenii implicati, cat si prin inducerea nasterii/ avortului. Dr.Kocsis Alexandra, chirurgie generala |
